お答えいたします。
先ほどは審査、支払いの権限のお話をさせていただきましたが、指導につきましては、先ほどもちょっとお話をさせていただきましたが、健康保険法七十三条の指導は、不適切な請求を行った場合に、それを適正にするようにするものだというふうに考えております。その適正にすることで生じる不当利得を保険者へ自主的に返還するよう求める指導については、健康保険法七十三条の指導の一環だというふうに考えております。
鹿沼均厚生労働省保険局長
2025年2月28日・第217回国会 衆議院 予算委員会第五分科会 第2号（外部サイト、新しいタブで開きます） の 41 番目の発言（外部サイト、新しいタブで開きます）（全 189 発言）
前後のやりとり
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鎌田さゆり(立憲)下位レベルかどうかを伺ったんですけれども、その認識はお持ちかどうかは今御答弁にはなかったんです。 診療報酬の支払い義務者は健康保険組合などの保険者であって、国でも厚生労働大臣でも地方厚生局でもないんじゃないでしょうか。保険医療機関の開設者による診療報酬請求に対して審査や支払いをするのは保険者であって、保険者は、健康保険法第七十六条第五項などの明文規定で、審査及び支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に委託していることはあっても、国、厚生労働大臣、地方厚生局に委託することはないんじゃないでしょうか。伺います。これが一点。 …
お答えいたします。 保険診療自体につきましては、健康保険法等の各法に基づく保険者と保険医療機関との間の公法上の契約に基づいて行われております。 御指摘のとおり、患者が診療を受けたとき、保険医療機関の窓口で一部負担金を支払い、残りの費用については、保険者から審査支払い機関を通じて保険医療機関に支払われているということになっております。この診療報酬の支払いに関して、保険者は、健康保険法等の規定に基づき、審査や支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金等に委託することができるというふうにされております。 こうしたことからいえば、診療報酬の審査や支払いの…
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鎌田さゆり(立憲)一義的に、今おっしゃった委託はしていることはあっても、国や厚生労働大臣が、診療報酬請求に関する審査も支払いも、その権限は私はないのではないかというふうに伺ったんです。法的に、法的な位置づけとして、これはその権限はないんじゃないかということを伺ったんです。法律上です。
- （上の発言）
お答えいたします。
先ほどは審査、支払いの権限のお話をさせていただきましたが、指導につきましては、先ほどもちょっとお話をさせていただきましたが、健康保険法七十三条の指導は、不適切な請求を行った場合に、それを適正にするようにするものだというふうに考えております。その適正にすることで生じる不当利得を保険者へ自主的に返還するよう求める指導については、健康保険法七十三条の指導の一環だというふうに考えております。
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鎌田さゆり(立憲)指導の一環として診療報酬請求に関する返還を求めるということ、これをこの議事録に残してよろしいんですね。多分、何度も同じ御答弁になると思うので、結構ですけれども。 じゃ、更に伺いますけれども、自主返還は、保険医療機関にとっては経済上の措置として非常に重要な事柄です。その認識は共通して持っていただけると思います。にもかかわらず、これは大臣に御答弁いただきたいんですけれども、上位の法令に明文の根拠を有していないというのは、行政権の法治国家的な施行としては法的な根拠が薄弱だと私は評せざるを得ないと思うんですね。本来なら、省令、告示、保険局長通知のレベルで明文で…
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福岡資麿(自民)厚生労働大臣地方厚生局が保険医療機関等に対して行っている指導につきましては、健康保険法第七十三条に基づく指導として位置づけられている上で、その指導の種類や仕組みといった枠組みに関する事項は局長通知であります指導大綱で定め、さらに、具体的な指導の手続等については課長通知で定めているところでございます。 御指摘の、地方厚生局が保険医療機関に対して自主的に保険者へ返還するように求めていることは、こうした指導に係る体系の中で、具体的な手続として課長通知において定めているものでございまして、法に基づく指導の一環として現状でも適正かつ適切に行われているものと考えており、ですか…
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鎌田さゆり(立憲)そこは見解の相違かもしれませんけれども、私は、課長通知レベルではなくて、きちんと法的に、省令あるいは告示、そして局長通知ということで、ちゃんと下位レベルではなくて法的に定めが必要ではないかという指摘をさせていただきたいと思います。 あわせて、法的な問題に併せてなんですけれども、組織的な問題として、元々、国、厚生労働大臣、地方厚生局は、一般的法規範、療養担当規則ですとか診療報酬改定告示、これを定めて、それを普及、遵守させるよう研修、教育し、不正行為を調査して指定取消しを、登録を取消しすることしか、健康保険法など法律上の権限はなかったのではないかと思うんで…