栄養は極めて大事でありまして、それをどう評価するかということもアップデートしなければいけませんので、私は、医師側の意識改革というか、問題改革は極めて大事であるというふうに思っておりますので、関係学会等とも連携をして進めていただきたい。
何せ、この手引きを見て書いた場合に、アルブミン値が三・六あるから良好だと判断をするわけですけれども、実際は脱水で上がっているだけで、実際は低栄養と、こういうこともあり得るわけでございまして、介護保険主治医意見書の記載そのものは介護保険の認定の審査に使われるものでありますけれども、ケアマネジャーの現場の方に聞きますと、栄養状態がどうだろうというときに参考にしないこともないというふうに言っていましたので、このケアプラン立てるに当たっても、医師が書いたものでありますから、参照され得る書類でもございますので、そこはちょっと見直していただきたいというふうに強く思います。
それから、入院中と退院後の在宅では栄養管理に大きなギャップがあるというふうに感じておりました。入院中は、栄養士の下で嚥下機能や栄養状態に応じた食事が、形、形態や量などを工夫して提供されやすいです。それは施設側としても、処方ではなく食事として提供しますので、それによる経営的なインセンティブもありまして、より充実した提供内容になりやすいわけであります。一方、退院後はそれが途切れてしまうという課題が私も感じていました。
令和八年度の診療報酬改定では、退院後訪問栄養食事指導料が新設をされまして、これは入院医療機関の管理栄養士が退院後一か月以内に患家を訪問したことに対して加算が付くというものでございます。これは、以前から私も懸念しておりました入院中と在宅との栄養ケアのギャップに対応するものであり、効果に期待したいと思っております。
その上で、国内の外来患者を対象とした横断研究によりますと、医薬品型の経口栄養剤、処方されて、缶のような形で処方される栄養剤のことでありますけれども、味や量、摂取のしにくさ、それから飲み忘れ等が理由となっておりまして、アドヒアランスが非常に悪いという結果が出ております。
要するに、例えば訪問診療をしますと、せっかく処方された栄養剤の缶が大量に積み上がって残っている、こうしたことはよく私も体験をいたしました。まず、こうした医薬品型の経口栄養剤についてのアドヒアランス上の課題について、厚労省はどのように認識をされておりますでしょうか。
91黒黒田秀郎厚生労働省老健局長
お答え申し上げます。
主治医意見書は、要介護等の審査判定を行うに当たっての重要な資料でございまして、主治医が栄養状態を含め適切に評価し、記載いただくことが重要だと考えております。
このため、主治医意見書の記入方法については、国において主治医意見書記入の手引きにおいて具体的にお示しをしておりますほか、各自治体においても主治医意見書の作成に係る研修等々実施していただいているところでございます。
この主治医による適切な評価、記入が行われるように、先ほども申し上げた主治医意見書記入の手引きも含めまして効果的な周知方法について検討をしてまいります。
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川村雄大(公明)
ありがとうございます。
今お示しになられたこの主治医意見書記入の手引きですけれども、これを実際見てみますと、手引きの項目に、過去六か月程度の体重変化、ＢＭＩ、これは身体所見ですけれども、それに加えて、血清アルブミン値が明らかな場合のその数値というふうに書いてございます。
体重変化とか簡便な理学所見を用いて栄養状態を評価することは極めて重要だと思っていますけれども、一方で、この血清アルブミン値というのは、炎症だったり、体液状態、つまり脱水ぎみだと高く出るとか、単独で栄養状態を判定することはできないものというふうに最近は変わってきているというふうに理解し…
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93黒黒田秀郎厚生労働省老健局長
お答え申し上げます。
主治医意見書の手引きにおいては、現在、低栄養の評価につきましては、委員御指摘のとおり、体重、ＢＭＩのほか、血清アルブミン値を踏まえて判断する旨が記載がございます。
この点につきましては、例えば、令和六年診療報酬改定では、入院時の栄養管理体制の基準において、ＧＬＩＭ基準による栄養状態の評価を位置付けることが望ましいとされるなど、低栄養の評価の見直しが行われているというふうに承知しております。
主治医意見書においても、栄養状態の評価も含めてより適切な記載をいただけるよう、エビデンス、他の制度との整合性も踏まえて対応を検討してまいり…
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- （上の発言）
94川村雄大(公明)
栄養は極めて大事でありまして、それをどう評価するかということもアップデートしなければいけませんので、私は、医師側の意識改革というか、問題改革は極めて大事であるというふうに思っておりますので、関係学会等とも連携をして進めていただきたい。
何せ、この手引きを見て書いた場合に、アルブミン値が三・六あるから良好だと判断をするわけですけれども、実際は脱水で上がっているだけで、実際は低栄養と、こういうこともあり得るわけでございまして、介護保険主治医意見書の記載そのものは介護保険の認定の審査に使われるものでありますけれども、ケアマネジャーの現場の方に聞きますと、栄養状態がどうだろうというときに参考にしないこともないというふうに言っていましたので、このケアプラン立てるに当たっても、医師が書いたものでありますから、参照され得る書類でもございますので、そこはちょっと見直していただきたいというふうに強く思います。
それから、入院中と退院後の在宅では栄養管理に大きなギャップがあるというふうに感じておりました。入院中は、栄養士の下で嚥下機能や栄養状態に応じた食事が、形、形態や量などを工夫して提供されやすいです。それは施設側としても、処方ではなく食事として提供しますので、それによる経営的なインセンティブもありまして、より充実した提供内容になりやすいわけであります。一方、退院後はそれが途切れてしまうという課題が私も感じていました。
令和八年度の診療報酬改定では、退院後訪問栄養食事指導料が新設をされまして、これは入院医療機関の管理栄養士が退院後一か月以内に患家を訪問したことに対して加算が付くというものでございます。これは、以前から私も懸念しておりました入院中と在宅との栄養ケアのギャップに対応するものであり、効果に期待したいと思っております。
その上で、国内の外来患者を対象とした横断研究によりますと、医薬品型の経口栄養剤、処方されて、缶のような形で処方される栄養剤のことでありますけれども、味や量、摂取のしにくさ、それから飲み忘れ等が理由となっておりまして、アドヒアランスが非常に悪いという結果が出ております。
要するに、例えば訪問診療をしますと、せっかく処方された栄養剤の缶が大量に積み上がって残っている、こうしたことはよく私も体験をいたしました。まず、こうした医薬品型の経口栄養剤についてのアドヒアランス上の課題について、厚労省はどのように認識をされておりますでしょうか。
95宮宮本直樹厚生労働省医薬局長
お答えいたします。
先生御指摘の経口栄養剤のアドヒアランス不良に関する課題は、厚生労働省としても重要であると考えております。
日本栄養治療学会等が令和八年四月に作成した医薬品経腸栄養剤適正使用指針によれば、経口栄養補助においては、服薬アドヒアランスを定期的に評価し、アドヒアランスが低下する場合には経腸栄養剤の種類やフレーバーを患者の希望やニーズに合わせて変更することも考慮すべき、残薬が確認された場合には、医師、薬剤師等で連携の上、処方内容の調整や服薬タイミングの指導等の対策を検討することが望ましいなどの内容が定められているところでございます。
厚生…
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96川村雄大(公明)
ありがとうございます。
要するに、飽きてしまったりして摂取しなくなるので、嗜好に応じていろいろ工夫をしなさいということだと思います。
そこで、医薬品型の栄養剤というのは種類も限定をされて実はおります。これはもう医薬品としての扱いですので、医薬品として流通するのに時間が掛かるということ、商品開発の自由性が当然少ないということがございまして、一方で、特別用途食品という消費者庁が認可をする食品群がございます。これは、病者用食品として総合栄養食品、それから嚥下困難者用食品等の種類がございます。同様な成分、同様な栄養価を有しておりながら、様々な味だったり形態、…
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97森森光敬子厚生労働省医政局長
お答え申し上げます。
在宅医療を受ける高齢者の低栄養改善には、本人の嗜好などに寄り添った食事を提供する等の栄養管理を実施し、より良い在宅環境を整える必要があると考えております。低栄養の改善のためには、こうした食事に加えて、特別用途食品を始めとする栄養補助食品を適切に活用するということも重要だと考えております。
こうした観点を含めまして、在宅療養における栄養管理を適切に提供するために、第八次医療計画における在宅医療の体制構築に係る指針において、患者の状態に応じた栄養管理や適切な食事提供に資する情報、このような食品に関する情報も含めて提供するための体制を…
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